Индивидуальному предпринимателю
Мордвовой Ирине Семеновне
От законного представителя
Фамилия
Имя
Отчество
Место жительства:
Город (село)
Улица
Дом корп. кв.
Телефон
Заявление
Прошу зачислить моего ребенка _________________________________________________________
(Фамилия, Имя ребенка)

_________________________________________________________ дата рождения _____________________________
на обучение по программе(-ам) дополнительного образования к ИП Мордвовой И.С.
___________________________________________________________________________________________________________________

(наименование образовательной программы)

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, Правилами о
дополнительных платных образовательных услугах ИП Мордвовой И.С., Порядком приема и
зачисления детей на обучение по программам дополнительного образования к ИП Мордвовой
И.С., программами дополнительного образования и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление дополнительного образования, ознакомлен(а).
_______________________ /______________________/
(подпись)

Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям
обработки документов, существующих в учреждении. Срок моего согласия считать с момента
подписания данного заявления на срок: бессрочно. Отзыв настоящего согласия в случаях,
предусмотренных Федеральным законом от 26.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»,
осуществляется на основании заявления, поданного в учреждение.
_______________________ /______________________/
(подпись)

«_______» ____________________ 20_______ г.