Решение руководителя

ИП Мордвовой Ирине Семеновне
(наименование учреждения)

Регистрационный номер заявления
«

»

20

г.

От

/
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

проживающего по адресу:

(место жительства родителя (законного представителя)

Контактный телефон:
Электронная почта:

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить к ИП Мордвовой Ирине Семеновне моего (-ю) сына (дочь)
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

дата рождения:
реквизиты свидетельства о рождении ребенка:
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:
данные о родителях:
мать:
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

отец:
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя):
паспорт: серия
номер
выдан
дата выдачи
.
Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)

.

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
Язык образования
(родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования (да/нет) (нужное подчеркнуть).
Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии) (да/нет) (нужное подчеркнуть).
Направленность группы
(общеразвивающей/ компенсирующей/ оздоровительной направленности)

с режимом пребывания

дня
(полного / неполного)

с«

»

20

г.

Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей
(при необходимости):
документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости)
документ ПМПК (при необходимости)
документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при
необходимости)
Фамилия (-ии), имя (имена), отчество (-а) (при наличии) полнородных или неполнородных братьев и
(или) сестёр:

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
«

»

20

года

/
(подпись)

/
(Ф.И.О.)

С локальным актом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, с
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, в том числе через
официальный сайт ДОУ, ознакомлен (а)
/
(Ф.И.О. заявителя)

/
(подпись заявителя)

Даю согласие ИП Мордвовой И.С. зарегистрированному по адресу: г. Нижний Тагил, ул. 1-ая
Запрудная 10, на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в
объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, в целях обеспечения соблюдения
требований Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»
и иных нормативных правовых актов сферы образования на срок действия договора об образовании
по образовательным программам дошкольного образования.
/
(Ф.И.О. заявителя)

/
(подпись заявителя)